France

Aide médicale d’État: un rapport désavoue la réforme du gouvernement

En obligeant les sans-papiers à payer pour accéder à l'aide médicale d'État, le gouvernement fait courir aux personnes résidant en France «des risques sanitaires sérieux», estiment l'Igas et l'IGF.

Carine Fouteau

3 janvier 2011 à 19h30

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Poussés par la droite dure, les parlementaires de la majorité viennent de faire adopter, avec l'aval du gouvernement, une réforme de l'aide médicale d'État (AME) obligeant les sans-papiers les plus démunis à payer 30 euros par an pour être soignés. Inscrites dans la loi de finances pour 2011, les mesures ont été validées par le Conseil constitutionnel et sont susceptibles d'être mises en œuvre rapidement.

Sauf qu'un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des finances (IGF), qui vient d'être mis en ligne sur le site de la Documentation française en toute discrétion (pour le consulter, cliquer ici), préconise exactement le contraire. Ce rapport, intitulé «Analyse de l'évolution des dépenses au titre de l'aide médicale d'État», avait été commandé par les ministres de la santé et du budget en vue d'une éventuelle réforme. Achevé en novembre 2010, il aurait pu ou dû avoir une influence sur la décision publique. Manifestement, cela n'a pas été le cas.

Ses conclusions sont pourtant sans ambiguïté, reflétant presque mot pour mot l'argumentaire des associations qui par dizaines se sont exprimées pour dénoncer les effets pervers de l'instauration d'un ticket d'entrée.

Un tel dispositif, écrivent les inspecteurs, apparaît «financièrement inadapté, administrativement complexe et porteur de risques sanitaires». «Le premier effet, estiment-ils, pourrait être celui de l'accroissement des dépenses allant bien au-delà de l'économie escomptée», d'environ 6 millions d'euros. En effet chaque bénéficiaire devra acheter un timbre (délivré notamment par les buralistes) ce qui entraînera des frais de gestion et de multiples visites aux guichets. En outre, les personnes les plus pauvres retarderont les consultations en médecine de ville et se dirigeront, en dernier recours, à l'hôpital, occasionnant une charge plus importante pour l'État.

Rappelant le principe selon lequel «la santé de tous dépend de la santé de l'un», les auteurs évoquent ensuite les «risques sanitaires sérieux du fait des retards induits sur le recours aux soins ambulatoires» alors que plusieurs études révèlent la surreprésentation des maladies transmissibles parmi les bénéficiaires de l'AME. Ils jugent, enfin, que «l'effet de responsabilisation sur la consommation de soins», mis en avant par les promoteurs de la réforme, ne peut être que «très faible sur une population peu insérée socialement».

Pas d'abus généralisés

L'Igas et l'IGF fondent leur conseil sur un état des lieux contredisant, entre autres, l'idée répandue à droite d'une dérive de l'AME supposée rongée par les abus.

Les 227.000 bénéficiaires, rappellent-ils, sont des étrangers en situation irrégulière en France depuis plus de trois mois et disposant de ressources inférieures à 634 euros mensuels pour une personne seule et 951 euros pour deux personnes. Selon eux, l'augmentation de 13,3% des dépenses observées en 2009 – pour atteindre 540 millions d'euros – ne s'explique pas par une croissance massive des ayants droit mais principalement par une évolution technologique. Conséquence de la mise en œuvre de la base de données «CDR» (contrôle des droits), les hôpitaux identifient mieux les malades et sont ainsi plus à même de facturer correctement les soins réalisés.

L'application restrictive de la loi pourrait constituer un autre facteur de hausse: alors que certains étrangers gravement malades devraient bénéficier d'une couverture médicale de droit commun, ils se voient aujourd'hui refuser l'accès à une carte de séjour et sont de ce fait pris en charge par l'AME.

S'ils n'excluent pas des cas de fraudes, les auteurs ne constatent pas d'abus généralisés. D'une part, la consommation moyenne annuelle des bénéficiaires de l'AME (2.041 euros en 2009) apparaît «nettement inférieure à celle de la population générale». D'autre part, 80% des personnes n'ouvrent des droits que pour elles-mêmes, les familles de six personnes et plus constituant moins de 0,5% du total. À l'encontre d'une autre idée reçue circulant dans l'hémicycle, le rapport souligne que les prestations liées à l'AME sont moins nombreuses que celles dont bénéficient les assurés de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Ne s'en tenant pas aux constats, les inspecteurs plaident en faveur du passage à une facturation de droit commun des séjours hospitaliers, ce qui représenterait une économie de 130 millions d'euros au profit de l'État. Pour éviter les effets de seuils, ils préconisent, par ailleurs, l'accès à AME y compris au-dessus du plafond de ressources en échange d'une contribution à définir. Enfin, ils sont favorables à une harmonisation, voire à une fusion avec la CMU, afin de mettre fin à l'empilement des dispositifs.

Aucune de ces propositions n'a été reprise par les parlementaires. Les ministres concernés n'en ont pas non plus fait état. Les visées électoralistes, associées à la volonté de «faire payer» les sans-papiers, ont prévalu sur les objectifs de santé publique et de rationalité économique.

Carine Fouteau


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