Le système de santé s’effondre, mais les corporatismes tiennent bon

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L’hôpital traverse une dépression collective qui le met en danger. Comment a-t-on pu en arriver là ? Par la faute de corporatismes étriqués, d’une haute fonction publique obsédée par la gestion budgétaire et de politiques qui ont multiplié les fausses promesses.

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La réforme du système de santé devait être présentée « fin mai, début juin ». Puis elle a été repoussée à l’été. Finalement, ce sera « début septembre », a annoncé à Libération la ministre de la santé Agnès Buzyn, promettant « une réforme en profondeur du système de santé ». Lors de son discours devant le Congrès à Versailles, Emmanuel Macron n’en a pas dit plus, se contentant d’annoncer sa volonté de « construire l’État providence du XXIe siècle ». Une formule vague qui cache mal les quelques mots convenus sur le système de santé. Pas de vision, pas de stratégie, rien.

Une phrase revient sans cesse chez les observateurs, politiques, syndicalistes ou hauts fonctionnaires, pour expliquer cet attentisme et ces reports divers : « Ils ne savent pas quoi faire. » « Ce n’était pas une réforme qui avait été programmée », a admis à demi-mot la ministre de la santé.

Pourtant, il y a urgence. « Le monde de la santé connaît aujourd’hui une crise majeure, crise d’un système touché dans toutes ses composantes : établissements de santé et professionnels de ville, structures publiques et privées, secteur sanitaire et médico-social », écrit, en juin, dans un rapport d’une gravité inédite, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM). Cette instance de réflexion réunit tous les acteurs du système : représentants des professionnels de santé, syndicats et patronat, associations de patients. Si des « choix clairs » ne sont pas faits, très vite, les inégalités vont s’accroître « autant dans leur dimension sociale que territoriale », préviennent-ils.

« La parole s’est libérée. Les discours étaient enfin en phase avec ce que vit la population, se félicite l’urgentiste Christophe Prudhomme, porte-parole de la CGT Santé et, à ce titre, membre du HCAAM. « On a pu poser les vraies questions. Est-ce que la médecine est toujours un service public ? Nos jeunes médecins sont-ils bien sélectionnés, bien formés ? Donne-t-on enfin des moyens au premier recours ? Arrête-t-on l’exercice isolé et le paiement à l’acte des libéraux ? Encadre-t-on la démographie médicale ? Laisse-t-on les infirmières monter en compétence ? Cesse-t-on d’écouter un establishment médical qui préserve des positions acquises ? » Chacune de ces question est une bombe politique. Elles ont été soigneusement évitées, retardées, contournées par les gouvernements successifs.

La dégradation – et parfois l’effondrement – du système français de santé ne permet plus de les éluder. « Nous voyons des choses que nous jugions impensables il y a quelques années », s’inquiète Didier Lyon, médecin généraliste à Tournon-Saint-Martin (Indre). À Bourges, le service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) a fermé pendant plusieurs jours en juin, en raison de la pénurie d’urgentistes. À Pierrefitte-sur-Seine (Seine-Saint-Denis), une maison médicale a été créée en 2015 pour tenter d’enrayer la désertification médicale, mais elle n’a « attiré que des infirmiers. Aucun médecin n’a voulu venir, raconte Pascal Chaufourier, le médecin généraliste à l’origine du projet. Les années à venir vont être terribles, car de nombreux médecins vont partir à la retraite ».

Selon une récente évaluation de l’Agence régionale de santé d’Île-de-France, 76 % de la population francilienne vit dans une zone qui manque de médecins. Dans la Nièvre, la petite ville de Clamecy (4 000 habitants) a conservé son service des urgences, après une manifestation de plusieurs milliers de personnes. « Nous sommes sur le fil du rasoir, explique la maire Claudine Boisorieux. Nous n’avons plus que quatre médecins généralistes, aucun aux alentours, nous n’avons plus de dentistes ou d’ophtalmologistes. Pour les personnes âgées qui ne se déplacent pas, c’est un casse-tête. À l’hôpital d’Auxerre, il manque 17 urgentistes ! Cela devient invraisemblable…  Évidemment que la population se sent abandonnée. Tout cela ne s’est pas fait en un an, c’était prévisible ! »

Variation des effectifs médicaux entre 2010 et 2017. En vert, les départements où le nombre de médecins augmente, en rose et violet ceux où il diminue. © Atlas de la démographie médicale de l'Ordre des médecins Variation des effectifs médicaux entre 2010 et 2017. En vert, les départements où le nombre de médecins augmente, en rose et violet ceux où il diminue. © Atlas de la démographie médicale de l'Ordre des médecins
C’est un paradoxe apparent du système de santé français : alors que, sur le terrain, de nombreux signaux sont au rouge, la plupart des indicateurs financiers sont au vert. Le trou de la sécu est comblé : en 2018, il devrait afficher un minuscule déficit de 300 millions d’euros. Le niveau des dépenses de santé – 12 % du PIB – est l’un des plus élevés des pays riches, à égalité avec l’Allemagne ou la Suisse. Le nombre de médecins est dans la moyenne des pays de l’OCDE. Mais les grands agrégats ne permettent pas de percevoir les dysfonctionnements qui se sont créés.

Selon le dernier atlas de la démographie médicale, le nombre de médecins en activité en France est stable. Ce nombre devrait se maintenir, malgré de nombreux départs à la retraite, grâce à l’arrivée de jeunes médecins plus nombreux. Mais ceux-ci se détournent de la médecine générale (−9 % en 10 ans), pour la médecine spécialisée (+7,2 % entre 2010 et 2017), exercée à l’hôpital ou en libéral, alors presque toujours en secteur 2, c’est-à-dire en facturant de confortables dépassements d’honoraires. Ces jeunes médecins s’installent où ils le souhaitent : ils apprécient la côte atlantique, la région Rhône-Alpes-Auvergne, quelques grandes villes hospitalo-universitaires. Ailleurs, la baisse du nombre de médecins est vertigineuse, sans grandes discriminations entre les campagnes et les villes : entre 2010 et 2017, le nombre de médecins a chuté de 25 % à Paris, de 23 % dans la Creuse ou le Cher, de 21 % dans le Val-de-Marne, de 27 % dans la Nièvre.

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