Médecins, infirmières: et si l'on soignait autrement?

Plutôt que de travailler chacun de leur côté, des infirmières et des médecins généralistes du Poitou-Charentes ont décidé de coordonner leurs consultations en redéfinissant leurs rôles respectifs. Reportage sur Asalee, une expérimentation unique en France, dans une zone rurale, où, pour attirer les vocations, des professionnels de la santé pistent ensemble des maladies chroniques, comme le diabète, les troubles cognitifs ou certains cancers. Lire aussi notre enquête sur les infirmières et le malaise persistant de la profession.

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Elles disent avoir le temps d'écouter les patients et de les suivre individuellement. De prévenir les maladies plutôt que d'«arriver quand il est trop tard». De travailler sur un pied d'égalité avec les médecins à des horaires qui leur conviennent à peu près.

Qui sont ces infirmières globalement satisfaites de leurs conditions de travail à l'heure où leurs collègues se plaignent de l'alourdissement des tâches et, pour les libérales, du retard dans les augmentations tarifaires ? Une poignée de femmes organisées en association dont la mission est de travailler aux côtés de médecins en centrant leurs interventions sur l'éducation et la prévention.

Elles sont les pionnières de l'expérimentation Asalee, pour Action de santé libérale en équipe, entamée en 2004 dans les Deux-Sèvres. Elles sont l'exemple de redistribution des rôles entre généralistes et infirmières dans une zone rurale, à un moment où le gouvernement prépare un projet de loi visant à combattre la désertification médicale et à proposer des formes de délégation des soins.

Elles sont sept et travaillent avec 40 médecins regroupés dans 20 cabinets du département. Pour elles, finis les piqûres, les injections et les pansements à la chaîne. Elles reçoivent les patients, une fois qu'ils ont vu leur médecin traitant, dans le cadre du dépistage (et dans certains cas du suivi) du diabète, des cancers du sein et du côlon, des troubles cognitifs et des risques cardio-vasculaires.

Pour Marie-Claire Le Douaran, ancienne infirmière libérale, qui travaille avec sept médecins à Brioux-sur-Boutonne et dans ses alentours (dans le sud du département), le changement de vie est radical : «Avant, j'enchaînais une cinquantaine de visites par jour, ma journée commençait à 7 heures le matin et se terminait vers 21 heures. Les consultations allaient très vite, juste le temps de faire le soin prévu et il fallait repartir. Il n'était pas question de faire de la prévention. Etant à la campagne, dans une zone éloignée des hôpitaux, je passais beaucoup de temps dans ma voiture à faire des kilomètres pour aller d'un endroit à l'autre. Aujourd'hui, je travaille principalement en cabinet, j'ai en moyenne 10 rendez-vous par semaine et donc le temps non seulement d'écouter et de renseigner les patients, mais aussi de consulter leurs dossiers en amont et de les compléter après la consultation.»

C'est en effet l'une des spécificités de cette expérience : médecins et infirmières partagent l'accès au dossier des patients en tentant d'inventer une nouvelle forme de coopération.

Les infirmières ne prescrivent pas de médicaments, mais font un compte rendu écrit (sous leurs initiales) de leurs consultations et signalent les éventuels examens à effectuer. Elles garantissent ainsi une forme de suivi dans les soins prodigués et permettent aux médecins d'être plus opérationnels lorsqu'ils voient les patients.

Des premiers résultats probants

«Cette collaboration a changé notre manière d'appréhender les maladies chroniques. Nous sommes beaucoup plus vigilants sur le suivi et le vécu par le patient de la maladie. Cela, on le doit aux échanges que les patients ont avec les infirmières», indique le docteur Isabelle Rambault, installée à Brioux.

«Le problème du médecin généraliste, c'est qu'il travaille au fil de l'eau. Si vous voyez une personne pour un mal de dos, vous ne l'interrogez pas forcément sur son taux de cholestérol. S'il ne vous rappelle pas, vous ne verrez pas comment les symptômes évoluent», souligne de son côté le docteur Jean Gautier, établi à Châtillon-sur-Thouet, à l'origine d'Asalee.

«Pour améliorer la qualité des soins, ajoute-t-il, on a jugé indispensable de passer de traitements au coup par coup à la mise en place de protocoles concernant toute une population ayant la même pathologie. On a choisi de travailler sur le diabète, l'hypertension artérielle, le dépistage des cancers du sein et du côlon, et les troubles cognitifs, parce que ces maladies sont particulièrement répandues chez nos patients plutôt âgés.»

Les premiers résultats sont probants, selon l'évaluation réalisée par l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) et rendue publique en janvier 2008. Centrée sur les diabètes de type 2, qui représentent un tiers de l'activité des infirmières, l'étude révèle que les patients suivis dans Asalee réalisent plus systématiquement les examens de suivi et voient leur équilibre glycémique s'améliorer davantage que dans le groupe témoin. Et cela sans coût supplémentaire pour l'assurance-maladie, selon l'Irdes, alors même que le patient ne paie pas la consultation : l'association Asalee, dont le budget 2007 a atteint 485.934 euros, est financée principalement par l'Union régionale des caisses d'assurance-maladie (Urcam) du Poitou-Charentes.

Après avoir été recrutées, toutes les infirmières ont bénéficié d'une formation spécifique. Elles ont ensuite l'occasion d'échanger sur leurs pratiques lors de réunions mensuelles. Salariées par l'association, elles sont aux 35 heures. La contrepartie est financière, notamment pour celles qui exerçaient en libérale.

Marie-Claire Le Douaran gagne «environ» 1.800 euros nets par mois, contre en moyenne 3.000 euros auparavant. Mais, précise-t-elle, «les charges étaient très lourdes, il y avait tous les papiers à remplir en tant qu'indépendante, les frais kilométriques et la voiture à changer de temps en temps. En ce moment, c'est sûr, la hausse du prix de l'essence doit peser lourdement sur les revenus de mes ex-collègues.»

La volonté d'étendre l'expérimentation

Certaines organisations syndicales sont sceptiques s'agissant de cette expérimentation, notamment la Fédération nationale des infirmiers (FNI) et le Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil). «Même si cela a l'air de bien se passer sur le terrain, nous n'y sommes pas très favorables dans la mesure où le statut de salarié crée une relation de subordination entre le médecin et l'infirmière», indique Annick Touba, présidente du Sniil.

«Les infirmières libérales ne doivent pas s'inquiéter : puisqu'on ne fait pas de soins, on ne leur fait pas concurrence. Quant à notre relation avec les médecins, elle est très claire puisque nous sommes salariées par l'association, pas par eux. A chacun de trouver sa place. Le principal avantage, c'est que cela nous permet une vie plus équilibrée, on ne travaille ni les jours fériés, ni les week-ends, ni de nuit, on est relativement autonomes pour organiser notre journée, mais le désavantage, c'est que l'on se trouve un peu isolée», indique Claudie Goubeau, la première infirmière à avoir sauté le pas en juin 2004, après avoir travaillé, entre autres, en chirurgie viscérale et en «long séjour» à l'hôpital de Thouars.

Quel est le devenir d'Asalee ? Jean Gautier espère obtenir des moyens financiers pour étendre l'expérimentation à l'ensemble du Poitou-Charentes, dès septembre 2008, ainsi qu'à d'autres départements, où plusieurs équipes médicales (dans la Nièvre, les Vosges, en Rhône-Alpes et en Haute-Normandie) se sont déclarées prêtes à dupliquer le modèle.

Carine Fouteau

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