Vaccination: les questions éthiques que soulève la grippe A

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Le plan français de vaccination contre la grippe H1N1 ne comporte pas, pour l'instant, d'indications sur les personnes concernées en priorité. La possible pandémie et les choix des pouvoirs publics pour l'anticiper posent des questions éthiques. Peut-on imposer à un malade de rester confiné chez lui? Jusqu'où tient le secret médical face à une pandémie? Éléments de réponse.

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La possible pandémie grippale et les choix des pouvoirs publics pour l'anticiper posent des questions éthiques peu débattues dans l'espace public. Les nombreuses incertitudes pesant sur l'évolution de la maladie complexifient la prise de décision. Alors que le ministre de l'intérieur a récemment qualifié la grippe H1N1 d'«adversaire invisible, évolutif et mobile», le dernier décompte de l'Institut de veille sanitaire fait état de 4.500 nouveaux cas en France métropolitaine dans la semaine du 17 au 23 août et de «situations contrastées» outre-mer. Au-delà des déclarations gouvernementales et du suivi statistique, les plans susceptibles d'être mis en œuvre par l'État au nom de la «protection» de la société n'empiètent-ils pas sur les libertés individuelles? Peut-on imposer à un patient de rester confiné chez lui? Jusqu'où tient le secret médical face à une pandémie? Qui sera vacciné en priorité, notamment en cas de pénurie de vaccins?

 

Cette dernière question n'est pas abordée par la circulaire planifiant la campagne de vaccination dans les semaines à venir. Adressée aux préfets le 21 août, celle-ci prévoit que le dispositif puisse être activé à partir du 28 septembre, pendant quatre mois, dans des centres collectifs créés à cet effet dans les départements. Pas un mot, en revanche, sur le choix des populations prioritaires, même si l'on sait que les personnels soignants, les femmes enceintes et les personnes souffrant de pathologies respiratoires pourraient être concernées en premier. L'arbitrage du premier ministre se fondera sur l'avis du Haut conseil de la santé publique, attendu «dès les premiers jours de septembre», a indiqué Roselyne Bachelot à l'issue de la réunion interministérielle qui s'est tenue jeudi 27 août, au ministère de l'intérieur. La vaccination, a-t-elle précisé, ne sera pas obligatoire, même si elle en a appelé à «l'intérêt individuel et altruiste à se faire vacciner, y compris des personnes ne présentant pas de risque» pour protéger leur entourage. Alors que la ministre a dit avoir reçu les premières doses, elle n'a pas souhaité en révéler le nombre «pour des raisons de sécurité», tout en affirmant qu'il n'était «pas question de les administrer sans autorisation de mise sur le marché».

 

D'un point de vue médical, sur les populations prioritaires, les recommandations des Centers for disease control and prevention d'Atlanta font référence à l'échelon international. Elles listent les femmes enceintes, les enfants de 6 mois à 2 ans, les personnes en contact avec les nourrissons et les personnels de santé. Mais cette hiérarchisation vient d'être contestée par une étude de la revue Science, comme le note le journaliste de Libération, Sylvestre Huet, sur son blog. S'appuyant sur les exemples de 1918 et de 1957, ces travaux aboutissent à la conclusion que pour limiter la propagation de l'épidémie et protéger les populations à risque tout en limitant les coûts, la meilleure stratégie consisterait à vacciner d'abord les enfants scolarisés et leurs parents, c'est-à-dire les personnes les plus susceptibles de transmettre la maladie plutôt que les personnes les plus susceptibles de subir de graves conséquences de la grippe.

Qui vacciner en priorité?

 

Dans un avis du 5 février 2009 sur les questions posées par une éventuelle pandémie grippale, le Comité consultatif national d'éthique (CCNE) invite les experts à prendre en compte les principes d'égalité et d'équité dans leur réflexion. Après avoir mis en garde contre la tentation de «sélectionner les personnes en fonction de leur seule valeur "économique" immédiate ou future», il évoque les problèmes éthiques soulevés par tel ou tel scénario. «La première finalité des plans de lutte, et notamment de la vaccination, devrait-elle être la réduction du nombre total des décès?», s'interroge-t-il. Ce choix, prévient-il, qui «conduirait à vacciner prioritairement les personnes âgées ou en mauvais état de santé, ainsi que les nouveau-nés», pourrait bouleverser les liens intergénérationnels au sein des familles: «Pensons, par exemple, à ce que pourrait être le sentiment de grands-parents découvrant qu'ils sont prioritaires alors que leurs enfants et leurs petits-enfants ne pourraient avoir accès au vaccin.»

 

Une alternative, poursuit le CCNE, pourrait être de privilégier l'espérance de vie: «La finalité ne serait plus alors de préserver le plus de vies mais le plus de jours de vie (...). Serait-il même concevable d'aller plus loin encore en prenant en considération non plus seulement l'espérance de vie, mais l'espérance de vie en bonne santé?» Conséquence de cette option: les personnes âgées, malades ou handicapées pourraient être écartées des soins. «L'autre limite que présente le critère de l'espérance de vie, ajoute-t-il, est que la priorité accordée aux seuls enfants n'a guère de sens si on ne protège pas la santé des personnes qui sont à même de les prendre en charge.» Dans tous les cas, le CCNE incite les pouvoirs publics à prendre exemple sur le système de répartition des greffes d'organes, en «tension permanente entre l'objectif d'efficacité et le souci d'égalité».

 

Lors de la dernière réunion de la cellule interministérielle de crise, la ministre de la santé a évoqué la stratégie à venir en matière de vaccination. Précisant qu'elle était en train de «collationner les avis des experts» et que le premier ministre allait asseoir sa décision «sur le consensus scientifique le plus large», elle a laissé entendre que les personnes âgées ne seraient pas prioritaires, car, selon différents avis, ces personnes «garderaient une mémoire immunitaire de virus ayant circulé avant 1957». «Une dose de vaccin pourrait suffire pour réactiver leur protection», a-t-elle avancé.

 

Roselyne Bachelot a aussi justifié la politique d'achat du gouvernement («94 millions de doses de vaccins pour un montant d'un milliard d'euros») auprès de quatre laboratoires (Sanofi-Pasteur, Novartis, GlaxoSmithKline et Baxter). «Les vaccins ont été réservés très tôt car les laboratoires serviront en priorité les pays qui ont fait des réservations. S'il n'y a pas assez de vaccins, nous serions amenés à faire une politique de choix qui ne relèverait pas de critères médicaux, ce qui serait éthiquement problématique», a-t-elle déclaré, sans évoquer l'enjeu de la répartition Nord/Sud.

Les libertés individuelles mises à l'épreuve

 

Pour le CCNE, le principe de la solidarité des pays riches vis-à-vis des pays les plus pauvres est pourtant un enjeu crucial: «Si le taux d'attaque [de la maladie] correspond à celui prévu, et a fortiori s'il est plus élevé, chaque pays, notamment économiquement avancé, utilisera la totalité de son stock [de médicaments antiviraux] d'abord pour ses propres ressortissants. Il est à craindre que nous ne puissions être à la hauteur des devoirs de justice et d'assistance aux pays les plus démunis au moment du déclenchement de la pandémie.»

 

En matière d'inégalités sociales, le CCNE note, par ailleurs, que «l'attention à apporter aux personnes isolées et à celles en situation d'exclusion ou de grande précarité n'est pas spécifique au contexte de pandémie grippale», mais que «par rapport à d'autres crises (canicule, grand froid,...), les aides sociales organisées et la solidarité individuelle pourraient s'avérer moins efficaces du fait du très grand nombre d'aidants qui seraient eux-mêmes malades». «La fermeture des écoles, assure-t-il, sera source d'inégalités. Les familles monoparentales, les familles à faibles revenus souffriront plus que d'autres de devoir cesser leur travail pour assurer la garde de leurs enfants.» De son côté, le ministre de l'éducation nationale, Luc Chatel, continue de compter sur la «solidarité familiale» dans l'éventualité d'une fermeture.

 

Toujours dans son avis, le Comité d'éthique évoque la situation où les droits et les libertés individuelles pourraient être mis à l'épreuve de la pandémie. «Nul doute, indique-t-il, que dans le cas d'une pandémie grave et intervenant brutalement, le gouvernement pourrait prendre, soit sur le fondement d'un décret proclamant l'état d'urgence, soit sur la base de la théorie des circonstances exceptionnelles, des mesures telles que la réquisition ou le confinement de certaines catégories de citoyens, ou des restrictions à la circulation.» De fait, de telles mesures ont déjà été prises. «Le CCNE, poursuit-il, attire l'attention sur le danger qu'il y aurait à les étendre au-delà de ce qui est nécessaire (...), ou bien à cause d'une conception maximaliste (donc inadaptée) du principe de précaution, ou bien à des fins d'affichage démagogique.» Et de rappeler l'article L3131-1 du Code de la santé publique selon lequel l'état d'urgence sanitaire ne dispense pas du respect de la vie privée des personnes et de la confidentialité des informations relatives à leur santé.

Les enjeux économiques

 

Les aspects économiques de la gestion de la crise posent, enfin, certaines questions jusqu'à présent écartées du débat public. Quelles ressources les pouvoirs publics doivent-ils consacrer aux mesures de la lutte contre la pandémie, alors que d'autres besoins majeurs restent non couverts? Et cela d'autant que les médicaments antiviraux ou les masques sont susceptibles de s'altérer. Dans les hôpitaux, à qui revient la responsabilité de déprogrammer des hospitalisations et de sélectionner tel patient plutôt que tel autre? «Ne faudrait-il pas, demande le CCNE, que des critères permettant de hiérarchiser les problèmes de santé en fonction de l'acceptabilité (médicale, éthique) d'une déprogrammation soient définis à l'avance, discutés et évalués dans la plus grande transparence?»

 

Malgré la consigne de s'adresser d'abord à un médecin, Roselyne Bachelot a noté une progression du recours aux urgences. En cas d'afflux, certains services, déjà désorganisés, risquent d'être rapidement débordés, ce qui pourrait conduire les soignants à parer au plus pressé et à faire passer les questions éthiques au second plan.

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