L’Asie du Sud-Est ravagée par une épidémie de dengue inédite

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En 2019, près d’1,3 million de cas de dengue auraient été enregistrés dans la région, saturant les hôpitaux et pesant sur les ressources des plus modestes. De nature cyclique, l’épidémie a été exacerbée par l’insalubrité des villes tropicales et un accès aux soins inégal, mais aussi par la circulation mondiale des biens et des personnes, et le changement climatique. Reportage en Thaïlande et au Cambodge.

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Cambodge et Thaïlande, de notre envoyée spéciale.– « Ma femme a contracté la dengue début septembre, ma fille deux semaines plus tard, et maintenant mon fils. On l’a amené ici quand il a eu une forte fièvre, du sang dans les selles et de sévères vomissements. » Depuis trois jours, Chan Piseth a dû arrêter de conduire son tuk-tuk pour être au chevet de son fils de 12 ans à l’hôpital pour enfants d’Angkor (AHC) à Siem Reap, une ville touristique au nord-ouest du Cambodge connue mondialement pour le temple proche d’Angkor. 

Dans la cour de l’hôpital pour enfants d’Angkor, le couple Piseth nourrit son fils, qui se remet d'une forme sévère de dengue hémorragique. La réhydratation et une nutrition équilibrée sont une part importante du processus de guérison. © Luke Duggleby Dans la cour de l’hôpital pour enfants d’Angkor, le couple Piseth nourrit son fils, qui se remet d'une forme sévère de dengue hémorragique. La réhydratation et une nutrition équilibrée sont une part importante du processus de guérison. © Luke Duggleby

Depuis mai, l’hôpital, qui traite gratuitement plus de 500 enfants par jour, a lancé plusieurs appels aux dons d’urgence. « En haute saison, nous avons eu sept fois plus de cas de dengue que l’an dernier et la moitié d’entre eux ont dû être hospitalisés. Entre juin et août, nous avions 200 cas par semaine et 30 à 50 % des lits étaient occupés par des patients souffrant de complications de la dengue. Au 14 juillet, nous avions déjà dépensé 260 000 euros pour acheter des matelas pour les patients dans les couloirs, des solutions pour perfusion intraveineuse (IV), des tests sanguins, et payer les heures supplémentaires du personnel. Si nous n’avions pas autant de maladies des moustiques à gérer, nous pourrions investir davantage dans les pathologies chroniques, soins intensifs et les unités néonatales », explique le docteur Ngoun Chanpheaktra, directeur de l’AHC. 

Toutes les nuits, l’hôpital pour enfants d’Angkor met à disposition des moustiquaires dans la cour de l'établissement pour les familles  qui viennent de loin. © Luke Duggleby Toutes les nuits, l’hôpital pour enfants d’Angkor met à disposition des moustiquaires dans la cour de l'établissement pour les familles qui viennent de loin. © Luke Duggleby

La dengue est propagée par les moustiques-tigres Aedes aegypti et Aedes albopictus qui prospèrent dans un environnement chaud et humide, peuvent également être porteurs du virus Zika, du chikungunya et de la fièvre jaune. C’est la maladie virale à transmission vectorielle qui se propage le plus rapidement dans le monde : le nombre d’infections, estimé entre 300 et 500 millions par an, a été multiplié par 30 depuis les années 1950 et 3,9 milliards de personnes dans 128 pays sont maintenant exposées. Bien que les trois quarts des personnes infectées ne présentent pas de symptômes, certaines souffrent d’une forte fièvre, d’une perte d’appétit, d’éruptions cutanées, de maux de tête, de vomissements et de douleurs paralysantes aux os, muscles et articulations, généralement pendant une semaine.

En l’absence de vaccin ou d’un médicament antiviral efficace, le traitement des symptômes, la surveillance des taux de plaquettes sanguines et la réhydratation sont les seuls remèdes. Selon le sérotype du virus ainsi que l’âge, les préconditions et le délai de prise en charge du patient, une forme sévère de dengue peut se développer et causer hémorragie interne, affection respiratoire, défaillance des organes et la mort dans 1 % des cas.

Le fils de Chan Piseth a développé de sévères symptômes après une semaine de traitement à la maison. « Quand il a commencé à avoir de la fièvre, nous sommes allés au centre de premiers soins pour acheter des bouteilles d’IV [solution pour perfusion]. Nous ne sommes pas allés à l’hôpital tout de suite parce que nous ne pouvons pas perdre des jours de travail à chaque fois qu’un des enfants tombe malade. Nous ne gagnons que 180 euros par mois, donc nous avons déjà dû emprunter 300 euros à un usurier pour payer les frais de transport et les médicaments pour ma femme et les enfants. »

Laisser les patients se soigner eux-mêmes est légalement interdit au Cambodge, mais la plupart des cliniques privées vendent des médicaments et bouteilles d’IV en gonflant les prix et leur permettent de se les injecter chez eux. Sans surveillance médicale, une surdose de fluide ou de paracétamol peut provoquer une forme sévère de dengue.

À l’arrière de la maison de la famille Piseth, les bouteilles de solutions pour perfusion intraveineuse qui ont servi pendant cette saison aux membres de la famille infectés par la dengue à s'auto-soigner. © Luke Duggleby À l’arrière de la maison de la famille Piseth, les bouteilles de solutions pour perfusion intraveineuse qui ont servi pendant cette saison aux membres de la famille infectés par la dengue à s'auto-soigner. © Luke Duggleby

Depuis vingt ans, le docteur Ngoun Chanpheaktra plaide pour « l’éducation, la prévention et un meilleur accès au système de santé publique » à travers les programmes de l’AHC. « À l’avenir, l’ampleur des épidémies dépendra de la compréhension de la maladie par les gens et de la consistance des mesures gouvernementales. »

Au fond d’une petite allée de terre battue en lisière de Siem Reap, Chan Piseth pousse la porte de sa baraque de tôle en soupirant : « Nous dormons sous des moustiquaires, nous avons deux ventilateurs et j’achète constamment des produits répulsifs. Mais six personnes dans notre communauté ont déjà eu la dengue et personne n’est venu pulvériser cet espace ou nous donner des capsules pour désinfecter les récipients d’eau. Pendant la mousson, nous avons de l’eau jusqu’aux genoux ici. Il faudrait surtout surélever et cimenter le terrain, mais nous n'avons ni les moyens ni l’espoir que le gouvernement vienne nous aider. »

Dans cette communauté au fond d’une allée en terre battue dans les faubourgs de Siem Reap au Cambodge, six personnes ont déjà attrapé la dengue mais aucune autorité sanitaire n’est venue leur rendre visite. © Luke Duggleby Dans cette communauté au fond d’une allée en terre battue dans les faubourgs de Siem Reap au Cambodge, six personnes ont déjà attrapé la dengue mais aucune autorité sanitaire n’est venue leur rendre visite. © Luke Duggleby

Pendant la Seconde Guerre mondiale, les mouvements de troupes alliées et japonaises ont propagé le virus aux quatre coins de l’Asie du Sud -Est. À partir des années 1970, le vaste exode rural dans les bidonvilles de métropoles construites à la va-vite, l’absence de contrôles anti-moustiques efficaces, le déficit d’infrastructures publiques et les millions de passagers transitant par les aéroports ont rendu la situation incontrôlable et propagé la maladie dans toutes les régions tropicales du monde. Dans la dernière décennie, le nombre de véhicules, chantiers de construction et de conteneurs en plastique a été démultiplié dans ces régions, fournissant un terrain idéal à la reproduction des moustiques-tigres, qui se sont très bien adaptés au milieu humain et urbain.

Dès le mois de janvier, bien avant la mousson, les autorités sanitaires de Manille, Dhaka, Phnom Penh, Vientiane, Kuala Lumpur, Singapour, Hanoï et Bangkok ont officiellement déclaré une épidémie, en réponse à des centaines de milliers de cas signalés, une situation similaire à celle qu’a connue l’Amérique du Sud cette année.

© Mediapart

Richard Maude, chef du département d’épidémiologie au Mahidol-Oxford Research Unit (MORU), un réseau de recherche en médecine tropicale installé à Bangkok, appelle à la prudence face aux statistiques : « L’augmentation du nombre de cas peut être due au système de signalement, qui devient de plus en plus efficace, car il y a plus de sensibilisation et d’information sur ces maladies, et un meilleur accès aux soins. Mais ces chiffres pourraient aussi être inférieurs à la réalité, car le virus de la dengue est souvent asymptomatique et mal diagnostiqué ; les tests ne sont pas fiables à 100 % et les cas ne sont rapportés que par les hôpitaux publics. »

Au département des maladies vectorielles du ministère de la santé, le docteur Cheewanun Lertpiriyasuwa supervise le système de collecte de données pour la Thaïlande : « Nous avons observé une forte hausse depuis octobre 2018, ce qui est inhabituel pour la saison. Nous attribuons l’épidémie au cycle normal de la dengue, qui frappe durement tous les trois à cinq ans, mais aussi aux changements climatiques tels que la hausse des températures et des précipitations, et à l’introduction de nouvelles souches de dengue. Nous devons maintenant consacrer un budget à la prévention et au contrôle des sites de reproduction tout au long de l’année. »

En 2016, la mort à 37 ans du célèbre acteur thaïlandais Thrisadee Sahawong, atteint d’une forme grave de dengue, a choqué le pays. Conscient de la vulnérabilité des quartiers aisés, agrémentés de jardins, piscines et étangs, le gouvernement a officiellement renforcé le programme de santé publique consacré à la dengue. Campagnes de fumigation d’insecticides, frais de soins et de transport et journées de travail ou d’école perdues pèsent lourd dans les budgets nationaux. Le « fardeau économique » de la dengue a été estimé à 855 millions d’euros par an entre 2001 et 2010 dans 12 pays d’Asie du Sud-Est. Mais des gens meurent encore de la dengue à Bangkok, dans toutes les zones et classes sociales.

Assis sur un tabouret en plastique dans une ruelle étroite et détrempée de Chinatown, Jaturang Wongjiragorn, un jeune entrepreneur de vente en ligne, est « encore trop en colère pour avoir eu le temps de pleurer ». Sur le trottoir devant leur maison, il aide sa mère à tenir le stand familial de nourriture à emporter, comme tous les matins depuis le décès de son père, début octobre, à 58 ans, victime d’une série d’erreurs de diagnostic.

« Le 23 septembre, il a eu une forte fièvre et s’est rendu dans deux cliniques privées différentes qui lui ont diagnostiqué la grippe. Deux jours plus tard, nous l’avons emmené à l'hôpital car il avait très mal à la tête et vomissait. Enfant, j’ai été infecté par la dengue et j’ai reconnu les mêmes symptômes, alors j’ai suggéré au médecin de faire un test, mais il a seulement pris son pouls et a dit que c’était une infection intestinale. On est rentrés à la maison avec des pilules antinausées, mais au petit matin, mon père criait qu’il ne pouvait plus respirer. »

Jaturang Wongjiragorn, 28 ans, a perdu son père Yotsathon, emporté par une forme sévère de dengue début octobre, après une série d'erreurs de diagnostic dans les centres de santé de Bangkok. © Luke Duggleby Jaturang Wongjiragorn, 28 ans, a perdu son père Yotsathon, emporté par une forme sévère de dengue début octobre, après une série d'erreurs de diagnostic dans les centres de santé de Bangkok. © Luke Duggleby

Jaturang Wongjiragorn s’est rué pour acheter une bouteille d’oxygène puis a emmené son père aux urgences de l’hôpital le plus proche, qui a reconnu un signe de diabète. « Mais les symptômes étaient si graves qu’ils ont finalement fait une prise de sang. C’était la dengue. À ce stade, son corps était déjà plein de fluide. Alors nous avons parcouru la ville pour trouver un appareil de dialyse. Le médecin m’a dit de me préparer au pire. Je suis rentré à la maison pour dire à ma mère d’être forte parce que papa ne reviendrait peut-être pas. Je lui tenais le bras quand j’ai remarqué des taches rouges sur sa peau. J’ai pris ma mère et mes sœurs et les ai emmenées chez le premier médecin qui avait vu mon père, en criant qu’il fallait qu’il les teste immédiatement : elles avaient toutes la dengue et ont été traitées. Mais mon père est mort d’une défaillance généralisée des organes dans la nuit. Cinq jours après sa mort, les services municipaux sont venus pulvériser notre rue pour se montrer, mais ils ne reviennent jamais plus d’une fois… », assène-t-il.

«Ce n’est qu’une question de temps avant que la dengue n’arrive en masse dans le sud des États-Unis»

Une étude sur le programme de contrôle antidengue à Bangkok par la pulvérisation d’insecticides estime que seule la moitié des maisons censées être traitées après le signalement d’un cas l’ont été, en raison de problèmes de communication entre les services, du manque de ressources budgétaires et de l’absence d’organisation communautaire dans les villes.

Les outils actuels sont limités, admet Methipot Chatameteekul, directeur de la division du contrôle des maladies transmissibles dans la capitale : « Nous dépensons 60 000 euros par an pour acheter des produits et maintenir les machines de fumigation. Ce budget va être réduit et nous allons nous concentrer davantage sur l’élimination des sources d’eau stagnante, d’où proviennent 90 % des épidémies à Bangkok. Aucune de nos stratégies au cours des 30 dernières années n’a fonctionné à 100 %. Les moustiques deviennent de plus en plus résistants aux insecticides et nous ne voulons pas que les gens pensent que la fumigation est le seul moyen de prévenir la dengue. Ils doivent prendre la responsabilité de leur espace. » Cette position est reprise par l’Association des nations d’Asie du Sud-Est (ASEAN), qui organise une journée de la dengue tous les 15 juin, dont le slogan était cette année : « En finir avec la dengue : ça commence avec moi. »

Jaturang Wongjiragorn réplique : « Ici, c’est un environnement très délabré, où les gens n’ont pas beaucoup d’argent pour vidanger les ruelles qui sont inondées par de l’eau qui sort des égouts quand il pleut. Nous sommes en Thaïlande, nous serons toujours piqués par les moustiques, surtout pour ceux qui travaillent dans la rue. Mais l’hygiène publique et la gestion des hôpitaux doivent s’améliorer. Si vous ne connaissez pas personnellement un médecin, vous n’aurez pas les médicaments appropriés et de services décents, même si vous pouvez payer. Nous avons dépensé 1 200 euros de frais médicaux pour mon père, et pour quoi ? »

Après une grave épidémie de dengue dans le quartier de Chinatown à Bangkok, l’administration métropolitaine s’est rendue sur place pour fumiger la zone et mettre en garde la population. © Luke Duggleby Après une grave épidémie de dengue dans le quartier de Chinatown à Bangkok, l’administration métropolitaine s’est rendue sur place pour fumiger la zone et mettre en garde la population. © Luke Duggleby

Selon Wanitda Wattanaworawit, la difficulté est que la version légère de la dengue peut être facilement confondue avec d’autres maladies similaires transmises par les moustiques. La chercheuse en biologie moléculaire préconise un outil de diagnostic « efficace, bon marché et rapide »« Les fortes fièvres peuvent être causées par des bactéries ou des virus et nécessitent un traitement différent et rapide, donc un diagnostic précoce est nécessaire. Mais un test moléculaire coûte [60 euros], la plupart des centres de santé de la région n’ont ni les moyens ni le temps de faire un diagnostic complet et s’appuient uniquement sur les signes cliniques. La technologie n’est pas encore assez développée pour identifier la source de la majorité des fortes fièvres. »

Considérée comme la solution ultime, la dernière tentative de vaccin a tourné court après une catastrophe sanitaire aux Philippines qui a provoqué une vague d’anxiété générale. En 2016, au milieu d’une épidémie de dengue, le gouvernement philippin inclut le Dengvaxia, lancé en grande pompe par la société française Sanofi-Pasteur, dans le programme public de vaccination. Dans la précipitation, 800 000 écoliers sont vaccinés. Après plusieurs centaines de décès dus à des hémorragies internes et l’hospitalisation d’urgence de milliers d’entre eux, un groupe de parents a commencé à s’interroger sur les conditions d’administration du vaccin.

En août 2017, l’entreprise pharmaceutique a finalement publié un communiqué de presse déconseillant l’utilisation du Dengvaxia chez les enfants de moins de neuf ans, tout en reconnaissant « un risque accru de fièvre dengue sévère pour ceux qui n’ont jamais été exposés au virus ». L’administration du vaccin agit comme une première infection et une seconde infection par un moustique est souvent la plus dangereuse.

Au ministère de la santé thaïlandais, le docteur Cheewanun Lertpiriyasuwat attend le développement de nouveaux vaccins : « Nous n’incluons dans notre programme que des vaccins dont l’efficacité est supérieure à 90 % et la Dengvaxia se situe à moins de 60 % pour les enfants asiatiques. Il y a trop de contre-indications et nous ne sommes pas fixés sur les complications à long terme. »

Cheffe du département de médecine clinique tropicale de l’université Mahidol de Bangkok, Punnee Pitisuttithum a participé aux essais cliniques du Dengvaxia : « Globalement, ce vaccin est relativement faible. Le vaccin idéal contre la dengue serait capable de contrôler les quatre sérotypes de la dengue. Nous sommes toujours à la recherche d’un nouveau vaccin qui pourrait être utilisé pour les jeunes enfants, mais en raison de la complexité de la maladie, de l’interaction entre les types de virus et du manque de financement, il est très difficile de prévenir l’infection. Et en attendant, des épidémies balayent la région. Avec de bons outils de diagnostic pour s’assurer que le vaccin n’est pas administré à des personnes séronégatives, nous pouvons toujours sauver des vies en prévenant la gravité et la transmission de la maladie. Les études ont montré que la Dengvaxia a réduit de 90 % les cas de dengue hémorragique et de 80 % les hospitalisations chez les enfants de plus de neuf ans. » 

Punnee Pitisuttithum, cheffe du département de médecine clinique tropicale à l’université Mahidol de Bangkok, a fait partie de l’équipe qui a produit le Dengvaxia, premier vaccin contre la dengue. © Luke Duggleby Punnee Pitisuttithum, cheffe du département de médecine clinique tropicale à l’université Mahidol de Bangkok, a fait partie de l’équipe qui a produit le Dengvaxia, premier vaccin contre la dengue. © Luke Duggleby

En avril 2018, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé que le rapport bénéfice-risque penche effectivement en faveur d’une utilisation contrôlée du Dengvaxia : « Pendant les cinq années de l’essai clinique, les volontaires présumés séropositifs lors de leur première vaccination ont montré une protection durable contre la dengue sévère et l’hospitalisation. Le vaccin a encore un rôle potentiel de santé publique, en l’absence de solutions alternatives pour combattre la prévalence accrue du fléau de la dengue dans le monde. »

Contrairement au paludisme, à la tuberculose ou au VIH, qui ont attiré l’attention internationale en raison du grand nombre de victimes, l’OMS considère toujours la dengue comme une « maladie tropicale négligée », comme sont ainsi classées « une vingtaine d’infections courantes chez les populations à faible revenu en Afrique, en Asie et en Amérique ».

« Les ONG, les gouvernements ou les sociétés de biotechnologie, telles que la Coalition d’innovations pour la préparation aux épidémies ou la Fondation Bill Gates, qui a beaucoup investi dans la lutte contre le paludisme, devraient contribuer à mieux faire connaître cette maladie. Nous avons besoin de recherches plus poussées pour identifier les gènes et stimuler les anticorps et, dans les pays en développement, nous n’avons pas cette capacité. Nous devons unir nos efforts entre les pays et travailler à la mise sur le marché d’un meilleur vaccin pour prévenir la transmission entre les continents », insiste Punnee Pitisuttithum.

Les cinq dernières années ont été les plus chaudes jamais enregistrées sur la planète et les changements climatiques pourraient aboutir à une diffusion plus large de la dengue. « Des changements soudains de la température, les précipitations et la fréquence des catastrophes naturelles, ainsi que la croissance démographique et les migrations, l’urbanisation, le commerce et les voyages internationaux devraient accroître la prévalence des sites de reproduction des moustiques, leur survie, leur taux de reproduction et d’incubation virale, leur distribution et leurs vecteurs », selon le Journal de la santé et des droits humains. « Le risque de transmission augmentera considérablement, même à court terme, dans la plupart des pays d’Europe. »

La première flambée européenne de dengue depuis les années 1920 est survenue en 2012 à Madère, entraînant plus de 2 000 cas et 120 hospitalisations. Dans le sud de la France, une poignée de cas de transmission autochtone des virus de la dengue, de Zika et du chikungunya ont été recensés depuis 2010 et en avril le moustique-tigre porteur de ces maladies était présent sur la moitié du territoire métropolitain. Cet été, l’OMS a déclaré une flambée sans précédent de dengue à La Réunion, où 25 000 personnes auraient été infectées, contre 6 900 en 2018. En septembre, le premier cas de dengue sexuellement transmis entre deux hommes a été signalé à Madrid. « Ce n’est qu’une question de temps avant que la dengue n’arrive en masse dans le sud des États-Unis, déjà touché par le virus du Nil occidental. Tout endroit chaud et humide est un terrain propice à une épidémie, et lorsqu’elle touchera le monde occidental, il y aura probablement beaucoup plus d’investissements dans la recherche », dit Richard Maude.

François Nosten, professeur de médecine tropicale à l’université d’Oxford et directeur de trois cliniques à la frontière birmano-thaï, appelle à se concentrer sur les défis du moment : « Même si nous disposons de vaccins appropriés et bon marché, cela pourrait encore prendre, pour la dengue, une décennie pour pouvoir l’administrer à tous. Nous avons besoin de voies de communication et d’accès à l’électricité. En clair, d’une politique sérieuse de développement des infrastructures, ainsi que d’un véritable investissement dans la santé et l’éducation dans toute la région. » En plus de la recherche d’un vaccin bon marché, efficace et sûr, les experts exhortent à l’amélioration des outils antimoustiques et de la prise en charge clinique, et réclament une volonté politique de mettre en place des programmes de prévention au niveau régional.

En l’absence d’un plan d’investissement mondial en faveur de la justice sociale face aux changements environnementaux, le fardeau de la dengue continuera de peser de manière disproportionnée sur les pauvres des zones urbaines et rurales vivant dans des pays dirigés par des gouvernements autoritaires et souffrant d’un manque de transparence dans les dépenses publiques.

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Ce reportage a été financé par la bourse Asia Pacific Health-related Climate Change Story Grant du Earth Journalist Network/Internews.