Arrêts de travail: les généralistes remontés contre les sanctions

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Ils exercent souvent en zone désertée, auprès d’une population précaire et abîmée par le travail. L’exaspération des médecins libéraux contre les contrôles autoritaires de leurs prescriptions d'arrêts de travail est un des moteurs de la grève massive organisée ce vendredi contre le projet de loi de santé.

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Les lettres tombent, comme des briques, sur les bureaux déjà encombrés des médecins généralistes. Par exemple celle adressée à Sylvie Molinari (le nom est fictif, lire en Boîte noire) fin juin : « Docteur, le nombre d’indemnités journalières que vous avez prescrites rapporté au nombre de consultations vous place au-delà de la moyenne observée chez vos confrères. » Ce médecin généraliste se voit ainsi reprocher de prescrire à ses patients 3 fois plus de jours d’arrêts de travail que ses confrères. Le courrier s’achève sur une menace claire : « Nous aurons la possibilité d’engager une procédure de pénalité financière » d’un montant maximum de « 6 258 euros »

« Je n’ai d’abord rien compris à ce courrier qui ne parlait que de statistiques, raconte ce médecin généraliste. Et quand j’ai compris, j’en ai perdu le sommeil pendant plusieurs jours. » Louis Perrimon, lui aussi médecin généraliste, est « d’un naturel conciliant ». Mais il est aujourd’hui « un peu énervé. Je subis le 4e contrôle de mes arrêts de travail, c’est une forme de harcèlement. J’ai décidé d’aller en justice contre l’assurance maladie. Soit ils ne sont pas conscients de ce qu’ils font, et il faut les aider. Soit ils en sont conscients, et c’est une catastrophe ». La voix de Philippe Soulier (le nom est également fictif), un troisième médecin généraliste, tremble d’indignation lorsqu’il parle « des caissiers de l’assurance maladie », de leur « comptabilité d’épicier ».

Les médecins libéraux entretiennent des relations ambivalentes avec l’assurance maladie. Elle assure une grande partie de leurs revenus, mais ils redoutent qu’elle n'entrave leur liberté d’exercice de la médecine. C’est pour cette raison qu’ils sont si nombreux à s’opposer à la généralisation du tiers payant : ce vendredi 13 novembre, tous les syndicats de médecins appellent de nouveau à la grève contre le projet de loi de santé. Leur crainte est justifiée, car l’assurance maladie les contrôle de plus en plus. La plupart du temps, ces contrôles sont encadrés par la convention médicale, négociée par les syndicats de médecins et l’assurance maladie. La convention fixe par exemple des « objectifs de santé publique » aux médecins. En contrepartie, ils reçoivent une rémunération supplémentaire de 6 264 euros par an en moyenne pour les généralistes. La plupart des objectifs sont consensuels : suivi renforcé des diabétiques, prévention des accidents liés aux effets indésirables des médicaments chez les personnes âgées, prescription de génériques, informatisation du cabinet, etc.

Mais hors du champ de la négociation conventionnelle, l’assurance maladie dispose d’un droit de sanction selon des critères qu’elle est libre de fixer. Elle identifie les médecins qui prescrivent le plus d’arrêts de travail, mais aussi de transports sanitaires ou de séances de kinésithérapie, en interrogeant son immense base de données de santé. « Il y a une intensification de ces contrôles, en particulier des arrêts de travail », explique Marcel Garrigou-Grandchamp, à la tête de la cellule juridique de la FMF, le deuxième syndicat de médecins généralistes. Il assure suivre « 300 dossiers de médecins poursuivis depuis le début de cet été. Ils sont exaspérés, je n’ai jamais vu ça ». Bruno Deloffre, vice-président de MG France, le premier syndicat de médecins généralistes, dénonce lui aussi « un régime de terreur contre les médecins libéraux. La caisse fixe unilatéralement le seuil à partir duquel le nombre d’indemnités journalières serait anormal : 2,5 fois la moyenne régionale. Poursuivre un médecin qui exerce en banlieue parisienne, dans une zone ouvrière, c’est délirant ». L’histoire de Virginie Thierry, jeune médecin généraliste dans la Marne, a scandalisé la profession : contrôlée pour ses arrêts de travail, elle a préféré mettre fin à son activité libérale, comme le rapporte la journaliste Cécilie Cordier dans le Club de Mediapart. Sur son blog sur Mediapart, le médecin généraliste, écrivain et essayiste Christian Lehmann a écrit plusieurs articles sur le sujet, comme Marcel Garrigou-Grandchamp, de la FMF. Autrement dit, les médecins libéraux sont ulcérés.

L’assurance maladie utilise deux types de procédures de contrôles des arrêts de travail par l’assurance maladie : la mise sous accord préalable et la mise sous objectifs. Le médecin généraliste Louis Perrimon les a toutes deux expérimentées. Il a subi trois mises sous accord préalable en 2007, 2010 et 2012 : « Pour chaque arrêt de travail, je devais envoyer un courrier à l’assurance maladie. Le paiement des indemnités journalières des patients était retardé tant que les arrêts n’étaient pas validés par l’assurance maladie. Mais ils l’étaient presque toujours, la procédure s’arrêtait donc là. » La mise sous objectifs est en apparence beaucoup moins contraignante : le médecin doit s’engager sur un objectif de 30 % de baisse du nombre de ses indemnités journalières en 4 mois. « En 2014, pour mon 4e contrôle, j’ai eu le tort d’accepter la mise sous objectifs, poursuit Louis Perrimon. C’est une mise à mort : je ne peux pas baisser le nombre de mes prescriptions d’arrêts de travail, puisqu’elles sont justifiées. Je vais donc être sanctionné. Mais je vais refuser de payer, car je ne suis pas fautif. » Pour Sylvie Molinari, « les deux procédures sont inacceptables. La première est une contrainte insupportable : je travaille déjà 12 heures par jour, je ne peux pas justifier chaque arrêt de travail. Et la seconde revient à reconnaître que je prescris trop d’arrêts de travail, ce qui est faux ».

Sous la pression, Sylvie Molinari a finalement fait le choix de la mise sous objectifs. « Que faire maintenant ? Refuser des arrêts de travail ? Il n’en est pas question. Les patients qui abusent sont une infime minorité, on les repère très vite. » Parmi les trois médecins qui ont accepté de témoigner, sa situation est la plus simple. Si elle travaille beaucoup, sa patientèle n’est cependant pas précaire et la zone où elle travaille, dans la périphérie d’une grande ville de l’est de la France, n’est pas un désert médical. Elle a rapidement compris que son contrôle était lié à un concours ponctuel de circonstances : « Une vingtaine de mes patients sont en arrêt de longue durée suite à des fractures, des hernies discales qui ont mal tourné. Je fais le pari que mes statistiques vont rapidement rentrer dans la norme, car ces patients vont reprendre le travail. » En attendant, elle use de stratégies de contournement : « Je demande à des collègues de prendre quelques-uns de mes patients les plus lourds, aux médecins spécialistes de prescrire eux-mêmes les arrêts de travail. »

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Deux médecins sur trois ont choisi de conserver l’anonymat, craignant des représailles de l’assurance maladie à un moment où ils doivent rendre des comptes. Ils peuvent ainsi décrire librement leurs stratégies de contournement de l’objectif de baisse des prescriptions d’indemnités journalières qui leur est assigné, qu’ils jugent contraire à leur éthique médicale.