Très bientôt présentée, la réforme de la santé toujours dans le flou

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L’exécutif maintient un flou presque total, à quelques jours de la présentation de la réforme du système de santé. Une seule chose est sûre : il s’agit de revoir l’organisation et le mode de financement du soin, pas le montant des enveloppes.

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Mardi 18 septembre, le président de la République doit annoncer un plan « ambitieux » pour réformer le système de santé français. Les maux sont connus : l’hôpital public est à bout de souffle et la médecine de ville n’assure pas pour tous et partout ses missions. Le plan, à quelques jours des annonces, reste lui toujours très flou, malgré deux reports consécutifs, au printemps puis cet été, pour peaufiner les arbitrages.

Un observateur proche du ministère, qui avait participé à la construction de la loi HPST (hôpital, patients, santé, territoires), dernière grande réforme de la santé promulguée en 2009, n’en revient pas : « C’est l’omerta. Même au ministère, très peu de gens sont informés. Soit parce que c’est l’Élysée ou Matignon qui décide de tout, soit parce qu’ils n’ont pas vraiment d’idées… ».

 © Reuters © Reuters

Anne Meunier, secrétaire générale du Syncass CFDT (syndicat des directeurs et des cadres des hôpitaux et des établissements médico-sociaux), plaisante, avec une pointe d’amertume. « Vous dire ce que l’on sait, ça ne prendra pas beaucoup de temps : on ne sait rien. » André Grimaldi, médecin diabétologue à la Pitié-Salpêtrière, l’un des initiateurs de « l’appel des 1 000 » sur la crise de l’hôpital public, a été auditionné lors de trois commissions, qui devaient rendre leurs conclusions fin mai. « Nous n’avons rien reçu… Le débat n’est donc pas public, on ne sait pas sur quoi s’appuiera la ministre, ni qui elle a vu. »

Tout avait pourtant plutôt bien commencé. La ministre a promis très tôt de revenir sur la tarification à l’activité, l’outil de financement de l’hôpital, qui dote les établissements en fonction du nombre et du type d’actes médicaux réalisés. La « T2A », comme on l’appelle désormais communément, est devenue une véritable bête noire, rendue responsable de tous les maux de l’hôpital. Sa simple évocation a permis de s’attacher au mieux les bonnes grâces, a minima l’attention d’une bonne partie des acteurs.

Cinq chantiers ont ensuite été ouverts par la ministre pour « transformer le système de santé », portant sur la qualité des soins et leur organisation territoriale, le financement, la transformation numérique et enfin les ressources humaines et la formation. Une task force, présentée ainsi par la ministre, a été chargée de piloter la réflexion sur le financement en particulier. Et depuis, rien.

Certains se souviennent, légèrement dubitatifs, d’une journée de « speed-dating » sur le sort de la santé en France, réunissant, dans une grande salle, des fonctionnaires de Bercy, des hospitaliers, des représentants de patients, des syndicalistes, des médecins libéraux et des consultants… « Nous avions une heure par chantier, et on devait liker des propositions, se souvient Anne Meunier, du Syncass-CFDT. Ce n’était pas désagréable, c’est sûr, de confronter les visions de chacun. Mais on n’a pas compris ce qui allait en sortir. »

Un silence qui permet d’alimenter toutes les rumeurs, ou les fantasmes, notamment sur le « financement au parcours », le principal projet évoqué par le gouvernement. Plutôt que de payer un acte médical, la Sécurité sociale pourrait rémunérer un parcours de soin, par exemple l’amont et l’aval d’une opération chirurgicale, en plus de l’intervention elle-même, afin de coordonner et de responsabiliser l’ensemble de la chaîne.

Le gouvernement a d’ailleurs lancé un appel à projets sur le sujet, dans le cadre de l’article 51, qui permet de diriger une petite partie du budget de la Sécurité sociale sur des expérimentations, actuellement au stade de l’ébauche. « C’est compliqué de lire cet épisode politique et bureaucratique, note Pierre-André Juven, sociologue auteur d’un livre sur le système de financement de la santé. Ils ne donnent pas d’explication claire sur ce qu'ils veulent faire, mais s’appuient néanmoins sur un appel à projets qui n’est pas terminé… »

Sur le papier, le financement au parcours plutôt qu’à l’acte, paraît plutôt tentant, la « seule bulle d’air », notent certains observateurs, qui y voient une sorte « d’intéressement collectif » au soin du patient. Dans les faits, rien n’est simple, surtout si on y associe la médecine de ville, puisque telle semble être l’ambition du gouvernement : qui paye ? Qui distribue le financement ? Comment les acteurs se coordonnent entre eux ? Cela oblige dans tous les cas à revoir le financement, aujourd’hui cloisonné entre le public et le privé, la ville et l’hôpital, de fond en comble.

Le financement par parcours a deux cibles principales, la petite chirurgie et les maladies chroniques, dont la prise en charge fonctionne bien en « ambulatoire », c’est-à-dire en dehors de l’hôpital. Mais pour la chirurgie notamment, travailler au forfait implique par exemple de se poser la question des dépassements d’honoraires des médecins. Au paiement à l’acte, ils sont sortis du panier, que deviennent-ils dans un parcours de soin dépendant d’une enveloppe forfaitaire ? « On fait comme s’il s’agissait d’une question seulement morale, mais en fait ça bloque tout le système, les effets de bords sont énormes », souligne un expert interrogé par Mediapart.

Le financement au parcours interroge, avec force, non seulement la fin de « l’hospitalocentrisme » français, qu’il est courant de dénoncer, mais aussi la question de la structuration de la médecine de ville, libérale, très hétérogène, qui rassemble des médecins généralistes, des spécialistes, des paramédicaux, des centres de santé publics, des maisons médicales, des cabinets d’infirmières, etc.

Selon le dernier rapport du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, assez sévère sur l’état de notre système de santé actuel, l’exercice individuel en cabinet est appelé à décroître, dans une perspective de réforme, car il serait en contradiction avec l’idée même de parcours de soin. « Le pire serait une réforme qui ne se concentrerait que sur l'hôpital, a insisté de son côté Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF), cité par Le Quotidien des médecins. C'est l'ensemble du système de santé qui doit être repensé, notamment en organisant l'offre de soins en fonction des besoins des territoires. »

« Pour faire de l’ambulatoire, il faut rendre à la ville des patients, or sans médecins pour les suivre, c’est très compliqué, martèle Maxime Morin, secrétaire général adjoint du syndicat Syncass, directeur de l’hôpital de Cherbourg. Mais on a déjà de grandes difficultés à trouver des médecins traitants… Dans la Manche par exemple, plus de 15 % des gens n’ont pas de médecins traitants. Donc ces cas-là, tout le système se grippe. »

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