Depuis le 18 mars 2019, le service des urgences de l’hôpital Saint-Antoine est en grève, rejoint depuis par des services d’urgences dans toute la France. Malgré la naissance d’une coordination nationale, rassemblée samedi à Paris (lire ici le reportage de Caroline Coq-Chodorge), la ministre de la santé Agnès Buzyn n'a rien lâché, ce qui provoque la colère des personnels. « Nous protestons après une multitude d’agressions et en raison de conditions de travail déplorables », explique sur le plateau de cet « Espace de travail » Candice Lafarge, aide-soignante à l’hôpital Saint-Antoine.
Cette mobilisation fait parfaitement écho à La Casse du siècle, petit ouvrage sur les conséquences des multiples réformes de santé et du sous-financement de l’hôpital, écrit par trois sociologues, Frédéric Pierru, Fanny Vincent et Pierre-André Juven. Ces deux derniers confirment dans notre émission que ces mobilisations se multiplient, portées par des personnels de plus en plus divers, aides-soignantes, infirmières mais aussi médecins ou administratifs, alors même que les Français se disent toujours aussi attachés à un « système de santé solidaire ».
Dans un tel contexte, l'absence de réponse de la ministre face à la mobilisation des urgences n’a cependant rien d’étonnant, rappelle Pierre-André Juven. L'hôpital fait face à un État qui finance, embauche et régule. Le « pouvoir de contestation des acteurs y est donc faible », à la différence de la médecine de ville, libérale, qui a toujours négocié pied à pied avec chacun des gouvernements.
L’obligation d’un service minimum est l'autre épine de cette contestation. « En temps normal, on accueille 300 patients et nous sommes quinze soignants pour les gérer, rappelle Candice Lafarge. Même en grève, nous sommes sur des ratios équivalents, à 7 ou 8 infirmiers par roulement de travail ».
Cette question d’un sous-effectif chronique pose en creux la question de l’attractivité du métier de soignant, où la pénibilité mesurée est désormais plus forte que dans le bâtiment, gros pourvoyeur de maladies professionnelles et accidents du travail. « Une infirmière, c’est 1 700 euros net par mois en moyenne, les hôpitaux parisiens n’arrivent plus à embaucher, souligne Pierre-André Juven. En France, il y a des établissements où les heures supplémentaires ne sont pas payées. »Fanny Vincent rappelle de son côté que la situation des urgences reste un bon poste d'observation de l’hôpital et de ses tensions : « Ce qui manque aux soignants, c’est le temps. Ils sont très nombreux, dans nos enquêtes, à dire qu’ils n’ont “pas le temps de faire le travail”, qu’ils sont “tout le temps en train de courir”… Sans compter le morcellement du travail et ce sentiment d’être en permanence interrompu. »
Quelles conséquences sur la santé des patients ? « Cela peut se mesurer de manière qualitative par des professionnels qui craignent une erreur, à force de courir, par exemple un mauvais calcul de dose de médicaments chez les infirmières, poursuit la chercheuse. Le stress et la fatigue s’accumulent, alors qu’on demande de plus en plus de polyvalence aux personnels, ce qui insécurise les paramédicaux qui doivent travailler avec des patients, des collègues, des médecins qu’ils ne connaissent pas. » Un diagnostic confirmé par Candice Lafarge.
De quoi aussi amener à relativiser la gestion par « indicateurs de qualité », de plus en plus plébiscitée par les directions hospitalières. Le livre La Casse du siècle cite ainsi les travaux de Nicolas Belorgey, plutôt instructifs : là où le taux de passage aux urgences a augmenté, ce qui signifie que « l’on attend moins », le chercheur montre que le taux de retour à l’hôpital progresse tout autant, ce qui conduit Pierre-André Juven à la conclusion suivante : « Vouloir pressuriser au maximum les soignants a un effet sur le soin des patients. »
L’hôpital lui-même a changé de mission, passant au cours du siècle d’un lieu d’accueil et de soin à un hôpital d’excellence, qui peine à gérer les patients les plus précaires. « La vision gestionnaire conduit à un hôpital technocentré, qui délaisse certains aspects de la médecine sociale qui ont longtemps constitué son cœur d’activité », note Fanny Vincent.
Le témoignage de Candice va dans le même sens : « Il n’y a plus de place à l’hôpital, donc la petite mamie, elle va aller en clinique, mais comment elle finance le surplus ? Et comment on fait avec le SDF qui arrive aux urgences et qui va emboliser tout un service ? On n’a pas l’impression que l’hôpital prenne ça en charge… »
La solution envisagée par le gouvernement actuel n’est pas nouvelle. Agnès Buzyn veut accentuer le « virage ambulatoire » pour désengorger l’hôpital. Une intention a priori bienveillante, sauf dans son application.
« Ce qu’on a voulu faire avec ce livre est d’interroger deux positions, expliquent les deux coauteurs de La Casse du siècle. Celle qui défend l’hôpital public et qui néglige la médecine de ville, l’ambulatoire, la prévention et les politiques de santé publique ; celle des réformateurs, qui critique l’hospitalocentrisme acharné. Nous pensons que les deux versions ne sont pas exclusives l’une de l’autre. »
À condition de financer les annonces : multiplier les médecins, les maisons de garde ou les centres de santé pour des soins non programmés a un coût, que personne ne veut encore assumer, renvoyant donc « le virage ambulatoire » à une sorte de vœu pieux. Les patients, eux, continuent d’aller aux urgences.
« Il y a un laps de temps entre le moment où l’on arrête de financer l’hôpital et celui où l’on a restructuré une médecine de ville qui accepte d’accueillir aussi les populations précaires, martèle Pierre-André Juven. Et ce laps de temps, on ne sait pas comment il va être résorbé. Une des solutions, en attendant, c’est de financer correctement l’hôpital public. »
Il est aujourd’hui notoirement sous-doté, souffre d’un endettement massif et d’un manque d’investissements qui pourraient mener droit à la catastrophe dans quelques années.
Pour tenir, les directions sous pression financière font la chasse au temps mort, comme le souligne Fanny Vincent : « L’hôpital est une industrie comme une autre depuis longtemps, engagé dans une logique de rationalisation des gestes de soignants, dynamique qui s’accentue depuis les années 1980 et 2000. Au prix d’une intensification du travail et d’une moindre qualité des soins. »
Qui pourra, au bout du compte, bénéficier de cette casse du siècle ? La tendance, selon les chercheurs, vise à réserver à l’hôpital l’exercice de la médecine de pointe comme la biomédecine ou la génétique, et de laisser la ville se débrouiller avec la « médecine sociale », les maladies chroniques, les politiques de santé publique, les précaires…
« Cette division a des implications politiques et économiques, car la prise en charge en ambulatoire, le contrôle, la surveillance, le coût reposent de plus en plus sur les patients et leurs proches. Qui est intéressé à cette situation ? Les assurances et les mutuelles. Un marché du petit soin, du petit risque, considéré comme individuel et non plus collectif, s’ouvre aujourd’hui. »
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