Cannabis thérapeutique: «Il n’est pas question de stigmatiser les patients»

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Alors que le ministre de l’intérieur a choisi de créer une amende forfaitaire délictuelle pour les consommateurs de stupéfiants, le psychiatre Nicolas Authier, qui préside la commission des stupéfiants et psychotropes de l’Agence du médicament, estime que le développement des cannabinoïdes thérapeutiques en France passera par des médicaments. 

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Le médecin psychiatre Nicolas Authier, chef du service de pharmacologie médicale et de la douleur du CHU de Clermont-Ferrand, préside la commission des stupéfiants et psychotropes de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Cette commission délivre des avis sur les substances psychotropes, qu’elles soient légales ou non. Elle est notamment consultée pour le classement de nouveaux produits apparaissant sur le marché.

Nicolas Authier © DR Nicolas Authier © DR
Également directeur de l’Observatoire français des médicaments antalgiques, Nicolas Authier est favorable au développement en France de « cannabinoïdes thérapeutiques » sous forme de médicaments. Et non sous forme de cannabis brut, contrairement au choix de l’Allemagne, qui a autorisé en janvier 2017 la vente sur ordonnance d’extraits de cannabis et de fleurs séchées dans ses pharmacies. Il estime qu’il « serait très intéressant que les autorités sanitaires s’emparent de cette question des cannabinoïdes thérapeutiques pour définir une véritable politique d’usage thérapeutique, cohérente, sécurisée et bienveillante ».

Existe-t-il pour certaines pathologies un consensus scientifique sur l’efficacité de certains principes actifs du cannabis ?

Nicolas Authier : Les choses sont en train de se préciser. En termes de niveau de preuve suffisant, le cannabidiol, par exemple, a montré un intérêt dans l’épilepsie résistante de l’enfant, ainsi que dans la spasticité de la sclérose en plaques. Une demande d’autorisation de mise sur le marché a été déposée auprès de l’Agence européenne du médicament en décembre 2017 pour un médicament [l’Epidiolex – ndlr] à base de cannabidiol dans l’épilepsie résistante des enfants. Cette substance possède déjà une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) en France. Si le laboratoire l’obtient, ce serait le deuxième médicament à base d’extraits de cannabis qui disposerait en France d’une autorisation de mise sur le marché, après le Sativex.

Un autre médicament est disponible en ATU en France, le Marinol, à base de dronabinol ou tétrahydrocannabinol (THC) synthétique. Il est utilisé pour le traitement de certaines douleurs chroniques résistantes et, dans d’autres pays, dans la prise en charge des nausées, vomissements et pertes de poids dans le cancer et l’infection par le VIH. Mais ce ne sont pas des traitements de première intention, ils sont donc indiqués après échec des autres médicaments.

Il existe ensuite beaucoup de pistes de recherche, notamment dans la douleur mais avec un niveau de preuve encore insuffisant. Bien que l’on parle de plus en plus de médecine personnalisée, il faut tout de même que les substances actives proposées aux patients bénéficient d’une validation de leur balance bénéfices/risques.

Quel est le mécanisme des cannabinoïdes ?

Nous produisons nos propres endocannabinoïdes qui se fixent sur les mêmes récepteurs, CB1 et CB2, que les substances actives du cannabis. Selon la localisation de ces récepteurs, leur activation peut avoir un rôle physiologique, toxique, voire potentiellement thérapeutique, sur, par exemple, la prolifération des cellules, les systèmes respiratoire et cardiovasculaire, l’inflammation, le système immunitaire, le cerveau (plaisir, douleur, appétit, nausées, etc.). Les cannabinoïdes sont soit activateurs, soit inhibiteurs cellulaires, selon les tissus concernés. Le cannabis – avec toutes les molécules qui le composent – est, lui, considéré comme un dépresseur [qui ralentit le fonctionnement – ndlr] du système nerveux central, donc du cerveau.

Pourquoi le cannabis médical est-il toujours interdit en France, alors que plus d’une trentaine de pays en Europe et en Amérique l’ont autorisé sous diverses formes ?

Le terme de cannabis peut être un frein au développement de son usage à visée médicale. Ce qui peut soigner, ce sont certaines molécules extraites du cannabis, des cannabinoïdes, utilisées seules ou en association, et dont on va optimiser l’usage en réduisant notamment les risques liés soit au THC lui-même, soit au mode de consommation comme le joint.

Il faudrait parler de cannabinoïdes thérapeutiques. Cela permettrait aussi de dissocier cet objectif médical du débat sur la dépénalisation ou la légalisation de l’usage récréatif du cannabis. Le statut de stupéfiant du cannabis ne doit pas être un frein au développement des médicaments cannabinoïdes. Nous disposons bien de médicaments à base de morphine, qui est aussi une substance stupéfiante et pas moins à risque en cas de mauvais usage que le cannabis.

Le véritable défi est de montrer scientifiquement l’intérêt de ces substances cannabinoïdes actives, de les extraire ou de savoir les synthétiser, et enfin de trouver un mode d’administration sans risque ou à moindre risque. La forme fumée, à travers les joints, est un non-sens d’un point de vue médical ; la vaporisation, avec par exemple des cigarettes électroniques comme cela se fait déjà, est une première avancée vers un moindre risque. Mais cela n’est pas forcément adapté à des traitements de fond de maladies chroniques.

Alors qu’une première autorisation de mise sur le marché a été délivrée en janvier 2014 pour le Sativex, ce médicament à base de cannabis, destiné à certains patients de sclérose en plaques, n’a toujours pas été commercialisé. Aucun accord n’a été trouvé sur le prix auquel il pourra être remboursé. Les associations de patients atteints de sclérose en plaques, ainsi que le directeur du laboratoire espagnol chargé de sa commercialisation, évoquent une peur des autorités françaises.

Je ne peux pas répondre pour les autorités chargées de la fixation du prix, mais il me semble que du côté de l’Agence du médicament, tout a été fait pour qu’une autorisation de mise sur le marché soit possible, et de façon rapide. La ministre précédente a fait changer la loi pour cela et je n’ai pas ressenti de frilosité dans le milieu médical vis-à-vis du Sativex. Il n’y a d’ailleurs aucune raison, compte tenu de conditions de prescription restreintes et d’une population concernée plutôt faible. Et, encore une fois, parce que ce n’est pas un médicament qui présente un risque supérieur à des traitements déjà disponibles, comme certains antalgiques dérivés de la morphine ou psychotropes comme les benzodiazépines.

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L’entretien a été relu par Nicolas Authier, qui a précisé certains points sans modifier le fond.