Un budget de crise pour la Sécurité sociale

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Le projet de loi de finances de la Sécurité sociale intègre les éléments du « Ségur de la santé » et semble abandonner pour 2021 l’austérité de ces dernières années. Mais déjà, la dette est agitée comme repoussoir et annonce un futur changement de pied.

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L’année 2020 a été exceptionnelle pour le budget de la Sécurité sociale. Il en sera de même pour 2021. Après dix ans d’austérité continuelle où les objectifs nationaux de dépenses de l’assurance-maladie ont maintenu les dépenses de santé à des niveaux beaucoup trop bas au regard des besoins, la crise sanitaire exigeait évidemment une correction. Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) pour 2021 la réalise en partie. Mais plus qu’un mouvement de fond, il semble qu’il s’agisse surtout d’une pause, fragile et transitoire.

Olivier Véran et Olivier Dussopt. © AFP Olivier Véran et Olivier Dussopt. © AFP

En 2020, l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie (Ondam) qui était fixé par le précédent PLFSS à 2,3 % a été largement dépassé, puisque les dépenses ont augmenté de 7,6 %, un record qui dépasse la plus forte hausse enregistrée depuis la création de l’Ondam en 1998, celle de 7,1 % de 2002. L’ampleur de la crise liée au coronavirus explique évidemment l’essentiel de ce dépassement de 10,1 milliards d’euros. En tout, sur l’année, les dépenses supplémentaires liées à la crise ont en effet été de 15 milliards d’euros. Pour 2021, le gouvernement fixe encore un Ondam exceptionnel avec une hausse de 3,5 % au global, en prenant en compte les dépenses exceptionnelles de 2020. Cette hausse inclut une provision de 4,3 milliards d’euros pour les tests, masques et vaccins éventuels.

Si l’on écarte les dépenses liées directement à la crise et les effets de périmètre, l’Ondam prévu en 2021 progressera de 6 %, ce qui est, là aussi, unique depuis dix ans. Cela représentera une hausse de 12,5 milliards d’euros à 220,3 milliards d’euros. Mais il est utile de préciser que l’essentiel de cette hausse intègre l’accord dit « Ségur de la santé » conclu cet été et qui a prévu une revalorisation des salaires du personnel et quelques investissements. Dans le détail, donc, on constate que pas moins de 7,9 milliards d’euros relèvent de cet accord, dont près de 5 milliards d’euros de revalorisations salariales.

Mais cette générosité apparente appelle immédiatement deux remarques. D’abord, ce rattrapage ne compense pas entièrement dix années de compression de la dépense, des investissements et des salaires, et c’est bien aussi ce qui explique que le Ségur n’ait pas fait l’objet d’un consensus auprès des représentants des personnels. L’effort de 2021 est sans doute à saluer, mais il ne saurait effacer la mauvaise gestion passée. D’autant que, comme on le verra, le discours est, de ce point de vue, peu rassurant.

Ensuite, si l’Ondam 2021 progresse de 6 %, c’est bien principalement en raison des mesures exceptionnelles du Ségur. Mais pour les dépenses courantes, celles du quotidien, la hausse reste réduite. Ainsi, dans son dernier rapport, la Commission des comptes de la Sécurité sociale souligne que ces dépenses hors crise sanitaire et « Ségur de la santé » progresseraient de façon tendancielle de 4,2 %, soit de 9 milliards d’euros. Or, si l’on ôte à l’Ondam 2021 la partie Ségur, on constate une hausse prévue de 4,5 milliards d’euros. Il faudra donc bien faire, dès l’an prochain, des économies sur la médecine du quotidien.

Ondam depuis 2004. © Bercy Ondam depuis 2004. © Bercy

C’est donc en toute logique que le PLFSS prévoit, quasiment comme chaque année, un volet d’économies et que ce volet est proche de celui des années précédentes : 4 milliards d’euros devront être trouvés en 2021, dont encore 800 millions d’euros sur la « structuration de l’offre de soins » et 975 millions d’euros sur la « pertinence de l’offre de soins ». Autrement dit, il faut s’attendre encore à voir des lits fermer malgré la crise. Malgré les effets d’annonce, l’austérité dans la santé n’a donc pas disparu.

Reste que, fort de cette « correction » qui, rappelons-le, n’était absolument pas à l’ordre du jour avant la crise sanitaire et a donc été d’abord le fruit des circonstances, avant d’être celui d’une quelconque « volonté politique », et qui, du reste intervient bien tard, le gouvernement entend faire de ce PLFSS 2021 un acte fort de sa politique « sociale ». Il en a donc profité pour y inclure deux mesures : la mise en place de la cinquième branche de la Sécurité sociale, celle de la dépendance, et l’allongement du congé de paternité de 14 à 28 jours.

En 2021, une cinquième branche de la Sécurité sociale sera donc créée (après la maladie, la retraite, les accidents du travail et la famille). Son périmètre sera encore provisoire et composé principalement de dépenses liées à la branche famille de la Sécu : la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, CNSA, et l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé. Tout cela représentera 31,2 milliards d’euros de dépenses financés très majoritairement, pour le moment,par l’allocation de 28 milliards d’euros de recettes de la CSG.

Le choix du gouvernement est donc, à ce stade, de financer cette nouvelle branche par cet impôt proportionnel plutôt que de passer par des cotisations propres. C’est relativement logique dans la démarche gouvernementale, qui a supprimé les cotisations salariales sur la maladie et entendait, dans la réforme des retraites, bloquer les cotisations retraites. Mais il est essentiel de noter que le pseudo-élargissement du champ de la Sécurité sociale, qui n’est pour le moment qu’un redéploiement, se fait sans aucune autonomie, mais au contraire sous le contrôle total de l’État, le taux et l’assiette de la CSG étant fixés par lui. Or, ce n’est pas anodin lorsque la politique économique de cet État consiste à favoriser les exonérations de cotisations et la baisse des impôts.

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