La vie en réanimation (5/5) Entretien

La vie en réanimation (5/5). «Le sentiment que l’ennemi a sans arrêt une longueur d’avance»

Troisième vague, vaccination, variants… Entretien sur l’année écoulée et celle qui se prépare avec Elie Azoulay, chef du service de médecine intensive et de réanimation à l’hôpital Saint-Louis, à Paris. Alors que « certains [confrères] commencent à voir revenir des patients qui avaient déjà fait un Covid... »

Joseph Confavreux

17 février 2021 à 12h47

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Alors que la tension pèse à nouveau sur l’hôpital et que les variants du virus inquiètent, le professeur Elie Azoulay, chef du service de médecine intensive et de réanimation de l’hôpital Saint-Louis à Paris, revient sur l’année écoulée, depuis la première vague du nouveau coronavirus : sentiment de vivre dans la « Cité des Dômes », virus pervers, surcroît de travail ou pénuries. Mais aussi réorganisation rapide et efficace de l’hôpital, dialogues entre collègues transformés, recherche clinique inédite, évolutions thérapeutiques… Entretien.

Un an après le début de la première vague, et sans qu’on sache bien si on se trouve à l’aube, au milieu ou à l’écart d’une troisième, comment regardez-vous l’année écoulée depuis le service de réanimation que vous dirigez ?

Elie Azoulay : Cela a été une année exceptionnelle, sur tous les plans. D’un point de vue quantitatif, on n’a sans doute jamais eu autant de charge de travail, mais c’est vrai aussi de façon plus qualitative. Nous n’avons pas les mêmes patients, le même environnement de travail, et nous ne vivons pas dans la même société que les années précédentes. Quand on part au travail, il fait nuit et tout est fermé. Quand on en rentre, il fait nuit et tout est fermé. On a parfois vraiment le sentiment de vivre dans la « Cité des Dômes » de la série de science-fiction L’Âge de cristal, cette cité hermétique fermée par un dôme et isolée du monde après un accident nucléaire.

L'entrée du service de réanimation dirigé par Elie Azoulay © JC

Ce qui m’inquiète aujourd’hui, c’est que je sens sourdre l’inquiétude dans les équipes, qu’avec les nouveaux variants du virus, ce que nous avons vécu comme une année exceptionnelle ne soit en fait pas terminée. On fait face à une maladie qui est une véritable plaie, un virus pervers dont on a l’impression qu’il se fiche de nous. On a parfois le sentiment d’être dans un serious game dans lequel l’ennemi a sans arrêt une longueur d’avance.

Face à cela, on agit, on soigne, on fait notre métier, on réorganise l’hôpital, mais en mode survie, sans avoir le temps de vraiment penser au-delà de l’urgence d’affronter une situation dont la complexité ne diminue guère, même si la prise en charge des patients Covid s’est simplifiée par rapport au début de la première vague.

Pendant la première vague, tout le monde n’a fait que du Covid. Pendant la seconde, tout le monde a fait des efforts pour continuer d’accueillir les patients non-Covid. Là, aujourd’hui, les gens n’en peuvent plus. Lassitude ? Peur persistante ? D’autant que certains commencent à voir revenir des patients, qui avaient déjà fait un Covid pendant la première vague et qui sont de nouveau infectés, ce qui est quand même une vraie source d’inquiétude. Pourtant, ça ne devrait pas. Il y en a bien qui ne sont pas vaccinés et qui font la grippe tous les ans…

Cela a-t-il changé la façon dont vous exercez votre métier ?

La première chose à rappeler c’est que, contrairement à beaucoup d’autres personnes, en médecine ou ailleurs, nous avons pu pleinement exercer notre métier, et que c’est une chance, même si nous avons été beaucoup sollicités, fatigués et remués.

Ceci dit, tout notre métier a été chamboulé. Chaque année, il y a des tensions en période de grippe, pour ouvrir des lits et trouver les infirmières nécessaires. Mais je n’ai jamais connu cela et à ce point avant le Covid. Il a fallu raccourcir la durée de séjour de tous les patients pour pouvoir en prendre davantage.

Par rapport à d’autres collègues vivant dans d’autres pays, j’ai la chance de travailler dans un pays riche et de pouvoir en général obtenir le matériel et les médicaments dont j’ai besoin. Mais on ne s’était jamais retrouvés avec autant de patients ayant la même maladie, nécessitant les mêmes traitements, ayant besoin des mêmes machines et des mêmes médicaments au même moment.

Cette maladie a créé une embolie du système hospitalier, même si des efforts ont été faits de toutes parts, et cela explique les pénuries auxquelles nous avons pu être confrontés, même si in fine, nous avons pu faire face.

Mais je ne pensais pas devoir vivre une période qui m’évoque ce que j’ai pu lire dans ce qui a été écrit durant la grande grippe espagnole, au début du siècle précédent, l’épidémie de polio en 1954 ou la grippe dite de Hong Kong en 1968.

La thérapeutique a-t-elle beaucoup évolué entre mars dernier et aujourd’hui ?

Cela s’est simplifié. Grâce à la recherche clinique internationale, on a pu mettre rapidement de côté des traitements qui étaient en cours d’évaluation et qu’on a pu donner au tout début comme la chloroquine. On a aussi pu cerner les traitements qui amélioraient la situation des patients, comme certains anticorps monoclonaux ou polyclonaux. Les corticoïdes, qu’à Saint-Louis nous avions utilisés dès le départ, nous ont permis de prévenir beaucoup d’aggravations. Tout cela a, à la fois, raccourci la durée des séjours en réanimation et limité le nombre de passages en réanimation pour les patients Covid hospitalisés .

Retirez-vous des éléments positifs de cette période, en dépit de sa dureté et de son caractère exceptionnel ?

Des tonnes de choses positives ! Mais l’élément le plus frappant a été l’attitude du personnel paramédical, les infirmières et les aides-soignants. Ces personnes qu’on a applaudies pendant la première vague, et qu’on semble déjà avoir oubliées aujourd’hui, ont été héroïques. On sait bien malheureusement que ce n’est pas le salaire qui leur est versé qui a motivé un tel engagement. Il me semble que cette épreuve a révélé tout un corps de métier qui nous oblige à réfléchir à l’avenir, en tant que citoyens, sur qui on peut compter.

Le second élément, c’est de constater que la solidarité nationale et professionnelle n’est pas un vain mot. Des malades ont été évacués de certaines régions pour être soignés dans d’autres. On a été aidé par des chirurgiens, des praticiens de toutes disciplines, des étudiants, des infirmiers et des infirmières qu’on n’avait pas vus depuis des années et qui sont revenus. Le soutien physique et psychologique dont nous avons pu bénéficier en réanimation a été exceptionnel. Pas un jour ne s’est passé sans un coup de fil, un SMS ou un mail nous demandant comment nous pouvions être aidés. Nos anciens patients et leurs familles ont été très présents et encourageants. Nous ne faisons pas ça pour ça, mais ça fait du bien.

Des lettres de remerciements accrochées dans le service de réanimation de l'hôpital Saint-Louis © JC

La troisième chose qui m’impressionne, c’est quand même le vaccin. La recherche a permis de développer une thérapeutique innovante pour des dizaines de millions de patients, qui montre déjà ses effets sur les systèmes de santé dans les pays qui ont pu vacciner une part importante de leur population. Cela fait quarante ans qu’on cherche sans succès un vaccin contre le Sida et il faut saluer ce résultat, quelles que soient les insuffisances françaises, la cacophonie ou les réticences des vaccino-sceptiques.

Ensuite, cela a créé un dialogue intra-hospitalier très apaisé. Le Covid a sévi sur un hôpital moribond, où les différents métiers se renvoyaient sans cesse la balle, ce qui faisait partie du malaise. Le fait que le corps médical et paramédical n’ait pas compté ses heures a eu un effet sur tout le monde. Les administratifs, les services financiers, la direction : tout le monde s’y est mis. L’esprit était super. Pas de frondeur et pas de tire-au-flanc. Tout le monde se respecte.

Je ne dis pas que cela va faire rester les gens qui voulaient partir avant cette année de crise, mais cette période de nécessité a eu des effets majeurs sur l’organisation hospitalière qui était à bout de souffle. Peut-être que ça ouvrira la voie pour améliorer l’hôpital de l’après-Covid. Peut-être que les grincheux abonnés au malheur chronique n’y trouveront pas leur compte. Mais je n’ai pas de doute que c’est comme ça qu’il faut que l’hôpital fonctionne pour apporter les meilleurs soins aux malades.

Je dois avouer que je n’aurais pas pensé, au moment où l’épidémie nous a frappés, que l’hôpital se réorganiserait aussi vite et aussi bien pour affronter la situation sanitaire, en mettant de côté les ego et les frustrations qui paraissaient impossibles à dépasser. L’hôpital public a fait la preuve qu’il avait recruté des gens solides professionnellement et dévoués à la cause publique. L’immense majorité des collègues a été exemplaire. J’ai été surpris de me rendre compte que ce qu’on disait parfois par réflexe se révélait aussi vrai.

L’autre bonne nouvelle est que, dans l’hôpital et autour de l’hôpital, très rapidement, chacun a fait sa part du travail. C’est vrai pour la médecine libérale, les cliniques privées, les personnes qui travaillaient aux urgences, en maladies infectieuses, les autres spécialités médicales, etc. Même les psychiatres, qui se sont trouvés un peu désœuvrés au tout début de l’épidémie, se sont rapidement saisis d’un moment sanitaire dont on voit qu’il affecte physiquement et mentalement, et qu’il n’affecte pas seulement les gens touchés par la maladie, mais aussi celles et ceux qui ont peur de s’infecter ou d’infecter leurs proches, de prendre le métro ou d’aller travailler.

Cela se ressent d’ailleurs avec des éléments plus impalpables, comme le fait que l’hôpital est moins morose que ce qu’il était, qu’on se demande les uns les autres « Comment ça va ? », qu’on prend des nouvelles des uns et des autres. Je ne sais pas si c’est éphémère, mais j’ai aussi l’impression qu’on a retrouvé des choses simples qu’on avait largement perdues. Est-ce que ça va durer ? Est-ce que ça va se généraliser ?

Que mettez-vous en place pour tenir dans la longueur ?

Quand on a passé le moment aigu de la crise, la question est de savoir comment faire face sur le plan chronique, quels sont les mécanismes d’adaptation pour gérer quelque chose qui se chronicise. On sait désormais qu’on peut compter sur des formes de solidarité qu’on avait tendance à oublier. Et si on sait que nous ne sommes pas en mesure de faire de pari sur l’ampleur et la durée de ce à quoi nous sommes confrontés, et de ce que cela peut signifier sur nos systèmes de santé, aujourd’hui, la prise en charge des malades du Covid obéit à un protocole simplifié, standardisé, qui permet de diminuer l’anxiété de la prise en charge.

Évidemment, il faut prendre en charge chaque patient comme un malade singulier, et essayer chez certains des traitements qui ne marchent pas chez tout le monde. Néanmoins, c’est beaucoup plus facile qu’en mars dernier. Il serait honnête de dire que nous avons à la fois perdu nos certitudes et nos hésitations.

À l'hôpital Saint-Louis. © JC

Ce qu’on sait aussi maintenant, et qui est surtout déprimant, c’est qu’on voit arriver des malades qui n’ont pas pu, ou voulu, avoir, ces derniers mois, de la médecine préventive, générale ou des rendez-vous avec des spécialistes. C’est catastrophique – on ne va pas se voiler la face – au sens où beaucoup de ces patients arrivent avec des maladies très évoluées qui font qu’on ne peut plus grand-chose pour eux.

Mais ce phénomène terrible qu’on découvre en ce moment nous rappelle aussi à quel point les procédures qui avaient été mises en œuvre, la complémentarité entre la médecine de ville et l’hôpital, sont à la fois utiles et efficaces dans notre pays. C’est le côté rassurant de ce malheur. On peut espérer, sur ces sujets, que le retour à la normale soit déjà à l’œuvre.

Au sein du service, pour tenir, on se forme, on s’informe, on essaye de se parler plus, de partager des choses ou des informations simples. J’ai demandé à tout le monde de prendre une semaine de vacances pour pouvoir faire face. Les gens reviennent toujours de leur repos un peu mieux qu’ils en sont partis. Et c’est très important, parce que notre métier nous contraint souvent à prendre des décisions en quelques minutes, pour lesquelles il ne faut pas se tromper, et donc ne pas être embrumés par la fatigue.

Comment s’est déroulée la vaccination dans vos services ?

Comme dans toute la France, avec une certaine cacophonie sur la communication et l’accès aux vaccins, mais finalement, une efficacité réelle, même s’il y a pu avoir un peu de frustration sur les délais, parce que mes équipes travaillent en toute première ligne.

J’exerce dans un hôpital où on a vu tellement de malades souffrir et mourir que quasiment tous les soignants de réanimation à qui on a offert la possibilité d’être vaccinés l’ont fait. Il y a aussi tous les soignants qui sont immunisés après avoir fait la maladie et qui seront vaccinés plus tard. On n’a jamais eu, parmi les personnels, de tels taux de vaccination, bien supérieurs à ce que c’est pour la grippe.

De nombreux étudiants en médecine travaillent chez vous. Vont-ils mieux que les étudiants en général ?

Elie Azoulay avec des étudiants en médecine. © JC

Au moins eux peuvent travailler en présentiel. Mais je les sens frustrés, inquiets, gênés par l’absence de liberté, de mobilité, ainsi que les difficultés de faire les petits boulots qu’ils pouvaient faire auparavant, ce qui oblige beaucoup d’entre eux à faire des crédits bancaires, voire à retourner vivre chez leurs parents.

Et puis, ils ont aussi l’impression d’être en train de brûler les meilleures années de leur vie, car une fois qu’on a passé le concours de première année, les années suivantes sont celles où on fait la fête, où on rencontre plein de gens, où on voyage…

Cela n’altère pas leur envie de pratiquer nos métiers, mais je pense qu’on a quand même demandé beaucoup à ces étudiants en médecine, notamment en leur faisant jouer, au cœur de la crise, des rôles auxquels ils n’étaient pas formés, comme celui d’aide-soignant. Heureusement, les facultés de médecine sont très impliquées sur la santé de leurs étudiants. Il y a une vigilance importante. On en parle beaucoup avec les psychiatres.

Diriez-vous que le rapport entre le monde politique et le monde médical est serein ?

En tant que médecin, je m’intéresse à la santé physique et à la santé mentale des patients, quel que soit leur âge. Mais je peux aussi avoir quelques doutes sur la priorité qui a été faite de vacciner des groupes à risque avant certains soignants qui se trouvent en première ligne.

Il me paraît essentiel que, dans les temps à venir, chacun reste dans son rôle. Pendant cette crise, on a vu des politiques jouer aux médecins, des médecins jouer aux politiques, des scientifiques sortir de leur fonction, des résultats d’études scientifiques parvenir aux médias avant les médecins.

Ce qui me fait très peur, ce serait d’arriver dans une société où le médecin recommande des décisions politiques et le politique recommande des décisions médicales. D’autant que le réanimateur, le virologue ou le spécialiste de santé publique, s’ils sont tous médecins, ont chacun des rôles différents et donc des expertises qui peuvent être divergentes.

En tant que médecin réanimateur, je prends des décisions fondées sur les individus que je rencontre, en analysant chaque patient comme un cas particulier, quel que soit son âge, parce que toutes les personnes âgées de 80 ans n’ont pas la même espérance de vie, et qu’il peut y avoir des personnes de 50 ans qui ne trouveront pas de bénéfice à la réanimation.

Je crains donc une confusion des genres où certaines personnes voudraient peser sur nos attitudes au nom d’un équilibre coût/avantage ne prenant pas en compte les singularités, ou de la situation de la population globale, afin de surdéterminer des formes de tri.

Si quelqu’un doit protéger le patient, quel qu’il soit et quel que soit son âge, c’est notre rôle, même si l’abstention de réanimation est une décision importante, qu’on prend tous les jours, en respectant la dignité de nos malades.

Prendre la défense des malades n’est donc pas synonyme d’acharnement thérapeutique systématique. On peut faire, ne pas faire, faire marche arrière, rester au point mort, passer la seconde ou la cinquième. Tout cela dépend d’un ensemble de paramètres.

Il faut donc en finir avec la façon péremptoire qu’ont certains médecins et politiques, notamment dans les échelons intermédiaires, de détenir la bonne décision. Alors qu’il me semble que personne, au plus haut sommet de l’État, ne joue aux apprentis sorciers, ce qui me frappe, à l’aune de cette année écoulée, est que certains n’ont pas retenu les leçons de modestie que cette épidémie aurait dû nous enseigner.

Comment est vécue l’arrivée de nouveaux variants à l’hôpital Saint-Louis ?

Avec le sentiment que cette année éprouvante n’est vraiment pas finie. À Manaus, au Brésil, alors que près de 75 % de la population était immunisée, ils se sont pris une troisième vague immense. Ces variants nous arrivent alors que l’épuisement émotionnel et la lassitude nous saturent déjà. Ces variants concernent déjà près de 40 % de nos malades et cela ne fait qu’augmenter le stress, non pas de ne pas arriver à les prendre en charge, mais de ne pas voir la fin de cette épidémie.

Joseph Confavreux


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